上海科导规范器械清洗不合格的根本原因​

建立RCA小组。上海科导建立以副主任护师为组长，主管护师、护师，护士及质控员为成员的12人RCA小组，上海科导对其进行根因分析相关知识培训，有一定分析能力。查找近端原因。上海科导选取该期间由消毒供应中心收回经蛋白质残留及ATP荧光法检测等证实为清洗质量不合格的若干件管腔精密器械，收集清洗相关资料，根据现场操作或操作人员复述还原，采用“鱼骨图”(图1)从人、机、物、法、环几个方面进行分析，发现工作人员培训欠缺及责任心欠缺、工作人员未严格按照清洗标准进行、操作者对器械清洗及拆卸方法不正确、清洗操作流程不规范(器械清洗未分类、器械拆卸不熟练.清洗时长短、清洗不到位、清洗用具使用不当)等是影响管腔精密器械清洗不合格的相关近端因素，明确根本原因。上海科导采用头脑风暴法， 遵循关键、多数、少数的原则对所列出的近端原因进行排序，针对重点原因拟定相关改进措施并实施，进而确定根本原因，发现操作人员培训及知识欠缺、操作流程不够细化是器械清洗不合格的根本原因。